入校希望日	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 水 土 曜日　予定　 ※入校希望日については　こちら　で臨時休校等に 　なっていないかご確認の上入力して下さい。 　２００８年１２月２４日（水）の入校は 　　１４：００の集合となります。 　　お間違いのないよう、お気をつけ下さい。 　２００８年１２月２９日（月）から 　　２００９年１月５日（月）まで休校します。 　　（１２月２９日および１月５日の両日はお問合せ、 　　　申込み手続きが可能です。） ※こちらのフォームでのお申込は、できるだけ早めに 　送信下さいます様お願い致します。 　（入校締め切りとなっている場合がございますので、 　　直前の場合はお電話にてお申込下さい。） ※オートマチック科の入校は入校待ちが生じている 　場合がございます。 　予め入校可能日をお電話にてご確認されることを 　お奨め致します。 ※土曜日は午後の入校式となります （午前をご希望の方は前日までに手続きにお越し下さい）
お名前（ふりがな）	例　：　はんしん　たろう
お名前（漢字）	例　：　阪神　太郎
郵便番号	例　：　000-0000
御住所	※全角
電話番号	例　：　06-6401-7500
電話番号（携帯）	例　：　090-0000-0000
メールアドレス （できれば、携帯アドレスはお避け下さい。）	※半角
年　齢	歳　※半角
性　別	男 女
生年月日	昭和　 平成　 年　 月　 日
ご職業	高校生　 大学生・専門学生　 一般
ご希望の免許	中型二輪　 　 　大型二輪 　　　 小型二輪 ＡＴ中型二輪 　 ＡＴ大型二輪 　 ＡＴ小型二輪
現在お持ちの免許	大型四輪 　　　 普通四輪 　　　 大型特殊　 中型二輪 　　　 小型二輪 　　　 原付　　 なし ＡＴ大型二輪 　 ＡＴ中型二輪 　 ＡＴ小型二輪
お支払い方法（予定）	現金一括　ライセンスローン(分割）クレジットカード ※取扱クレジットカードとお支払回数等は以下の通りです。 　●ＶＩＳＡ　　【１回・２回・ボーナス一括】 　●マスター　【１回・２回・ボーナス一括】 　●ｱﾒﾘｶﾝｴｸｽﾌﾟﾚｽ　【１回・分割・ボーナス一括】 　●ＪＣＢ　【１回・２回・リボ・分割・ボーナス一括】 　●NICOS　【１回・２回・リボ・分割・ボーナス一括】 ※ライセンスローンご希望の方は信販会社の審査をお受け頂きます。審査が通らない場合やお申込に不備があった場合はその日のご入校が不可能となる場合があります。予めご了承下さい。（未成年者の場合は数日前までの手続きが必要）
ご質問、ご要望などありましたらお知らせ下さい。